كلمات دلالية: دورة مطالبات التأمين الصحي, رفض المطالبات, المملكة العربية السعودية
مقابلات منظمة وتحليل نوعي و كمي للمطالبات التامينية.
يُعد التحكيم في الضرورة الطبية عملية معقدة لما يتطلبه من كم كبير من المعلومات و الحقائق عن الحالة المرضية, حيث يجب توثيق تشخيص أو مشكلة صحية محددة ودقيقة كمبرر واضح للخدمات المقدمة. ولكن وجد فريق Glance Care أن مزودي الخدمة المحلييون يعتمدون على تقديم تشخيصات عامة تفتقر الى وصف الحالة المرضية بشكل دقيق مما يسمح لشركات التأمين من رفض المطالبات بنسب عالية. و بعد البحث عن الأسباب الكامنة وجدنا افتقار الأطباء الى كيفية استخدام نظام ترميز التشخيصات الـ ICD 10 و كيفية التعامل مع الحالات المرضية بشكل اقتصادي و مبرر علميا مما يتناسب مع سياسات شركات التأمين المحلية. و بعد فحص ما يقارب الـ 14 الف مطالبة تأمينية باستخدام نظام GlanceClaim وجدنا ما يقارب 40.5% من المطالبات تفتقر الى المبررات الطبية الصحيحة للخدمات المطلوب التعويضها.
يحاول بعض المرضى حاملي بوليصة التأمين الضغط على مزود الخدمة بهدف كسب خدمات معينة دون وجود سبب طبي مبرر لذلك و نظرًا إلى ضعف المسؤولية المالية المباشرة والتنافسية العالية في السوق، يميل مزودو الخدمة إلى التغاضي و تحمل هذه المخاطرة بهدف الحفاظ على رضاء العملاء مما يصب في زيادة معدلات رفض المطالبات.
في يونيو 2014، اقر مجلس الضمان الصحي السعودي بالزام معيار الترميز الأسترالي ICD10 AM لتوثيق الحالات المرضية. و من الرغم من ذلك كان من الصعب تطبيق هذا التغيير بشكل سريع نظرًا إلى الافتقار لعدد كافي من المرمزين الطبيين المرخصيين. و من خلال فحص عينة المطالبات باستخدام نظام GlanceClaim تم كشف 27.8% من المطالبات التي تحوي على أخطاء في معاييرالترميز.
يتبع توثيق المطالبات في المملكة العربية السعودية معايير محددة ومتطلبات معينة تفرضها الجهة المنظمة (المجلس السعودي للتأمين الصحي) و ذلك لضمان معالجة و تعويض عادل وملائم. تشمل هذه المعايير استخدام نموذج الطلب (UCAF / DCAF 2.0) والامتثال للحد الأدنى من بيانات التوثيق (MDS v3.1). ويؤدي الفشل في الإمتثال لهذه المعايير إلى إنخفاض جودة المطالبة والتعرض للرفض المباشر. و لقد لاحظ فريق Glance care بعد فحص لعينة المطالبات من أن معظم مزودي الخدمة في هذه الدراسة غير ممتثلين بشكل كامل, و يعزى ذلك الى القيود التشغيلية وعدم نضج البنية التحتية و قلة الموارد الداعمة.
يشكل النقل الدقيق لبيانات المطالبات المالية بين أصحاب المصالح أحد أهم التحديات التي تواجه السوق السعودي. يعود سبب ذلك إلى الافتقار لبروتوكولات موحدة لتنقل البيانات بين أنظمة مزودي الخدمة وشركات التأمين. و لذلك تصب جهود مجلس الضمان الصحي السعودي لتبني معايير المنصة الوطنية لتبادل البيانات الصحية (NPHIES)، و المستوحاة من معايير HL7-FHIR العالمية و التي بدورها تدفع الى تحسينات كبيرة في البنية التحتية التقنية للسوق و يسمح بتبادل بيانات لحظي و دقيق و شفاف. و عند فحصنا لأنظمة إدارة الملفات الصحية الثلاثة، وجدنا ان مخرجات 2 من اصل 3 من هذه الانظمة غير ممتثلة للحد الأدنى من متطلبات الجهات الرقابية.
تحكم الشروط والسياسات التعاقدية العامة وبنود وثيقة الضمان الصحي الأساسية الموحدة عملية حوكمة و تعويض المطالبات التأمينية الصحية. والتي تشمل الأسعار، الفوائد و الحقوق, معايير التواصل، وسياسات الموافقة والاعتبارات المالية الاخرى. ولكن كانت ترجمة هذه البنود والشروط إلى عمليات و سياسات داخلية فعالة مصدر تحدي تشغيلي مكلف على مزودي الخدمة في هذه الدراسة. وجدنا أن 2.9% من المطالبات المدروسة تأثرت بالرفض لعدم الالتزام بالسياسات والشروط التعاقدية العامة و الخاصة.
تعتبر شركات التأمين الصحي الاشتراكات منتهية الصلاحية و تفاصيل معلومات البوليصة الغير دقيقة بمثابة خطأ تقني يستوجب الرفض المباشر. حيث لاحظنا انتشار هذا النوع من الأخطاء بين مقدمي الرعاية الصحية ذو تدفق مرضى العالي و ضعف في جودة العمليات الداخلية.
قد يستهلك حامل بوليصة التأمين الحد الأقصى المسموح به من الفوائد المنصوص عليها مما يخلق سببًا للرفض. ونظرًا إلى ضعف تبادل المعلومات بين أصحاب المصالح بشكل سريع و آني، فان مزودي الرعاية يقدمون على الافراط في طلب موافقات مسبقة من أجل الحد من مخاطر الرفض.
عند تقييم جودة المطالبات المقدمة من مزودي الخدمة، فان بعض شركات التأمين تأخذ بعين الاعتبار سلامة المريض كمقياس للرفض. على سبيل المثال وصف المضادات الحيوية دون تشخيص دال وملائم أو إعطاء العديد من الأدوية بشكل مشترك دون التحقق من التفاعلات بينها, يدعي شركات التأمين الى رفض هذه المطالبات التأمينية. و دون تبني مزودي الرعاية الصحية لأنظمة دعم القرار الطبي و سلامة المرضى، تبقى سلامة حامل البوليصة أحد الركائز المشروعة لرفض المطالبات التأمينية.
يشكل تقديم الطلبات بالوقت المحدد أحد أكثر المهام حساسية و ارهاقا لمقدمي الرعاية الصحية. حيث يجب تقديم المطالبة خلال 45 يوم من تاريخ تقديم الخدمة. وجدنا ان مزودي الخدمة الصحية ذو الكثافة التشغيلية العالية و البنية التحتية الضعيفة دائما ما يتخيرون بين الجودة او الكم في كل دورة شهرية للمطالبات
بشكل عام وجدنا أن معظم مقدمي الخدمات الصحية قد حاولوا بالفعل إيجاد حلول مناسبة لأسباب رفض المطالبات وتحسينها. و على الرغم من ذلك يواجه معظمهم العديد من التحديات المتعلقة بالتنفيذ و ذلك نظرًا إلى افتقارهم للمرونة التشغيلية والمالية. فمن المحاولات ان يتم تعيين طبيب متفرغ لمراجعة ملفات المرضى و قرارات الاطباء. ولكن مع الكم الهائل من المطالبات الشهرية الذي قد يصل الى عشرات الالاف من المستندات يتعذر على المجهود الفردي من معالجة هذا الكم. و من المحاولات الاخرى, ربط نسب عمولة الاطباء بجودة المطالبات دون وجود ألية لفحص جودة المطالبات أو ربطها برفض شركات التأمين.
و من بحث فريق Glance Care تم تحديد ثلاثة أنواع من الحلول متوفرة في السوق السعودي:
