لماذا ترفض شركات التأمين الصحي بالمملكة مطالبات مزودي الرعاية الصحية المقدرة بـ 3 مليار ريال سعودي سنويا؟

ينظر خبراء السوق إلى قطاع الرعاية الصحية الخاص في المملكة كأحد أكبر الأسواق في المنطقة، بحجم يبلغ 34 مليار ريال سعودي. تُعد شركات التأمين الصحي مسؤولة عن توليد 53% من الإيرادات السنوية الإجمالية داخل هذا السوق. و يهدف برنامج التحول الوطني السعودي إلى زيادة حجم السوق تدريجيًا لأكثر من 141 مليار ريال سعودي بحلول عام 2030 و ذلك من خلال خطة الخصخصة (التحول نحو القطاع الخاص). مع ذلك فإن العلاقة بين مزودي الرعاية و شركات التأمين الصحي تفتقر إلى الشفافية و وضوح المعايير وذلك بعكس اللأسواق العالمية الأخرى. و يربط الخبراء هذه الشوائب بشكل رئيسي الى خلل وعدم اكتمال في البنية التحتية. تؤثر مثل هذه القيود سلبًا على معدل نمو السوق وديناميكيات العلاقة بين أصحاب المصالح مما أثر على معدلات رفض المطالبات المالية لتصل الى ما يقارب 15-25%.

بعد إجراء دراسة مكثفة على سوق الرعاية الصحية الخاص لمدة 6 أشهر، استطاع فريق Glance Care في هذا المقال تسليط الضوء على بعض ديناميكيات السوق، والقواعد التنظيمية، والتحديات والحلول الممكنة.


كلمات دلالية: دورة مطالبات التأمين الصحي, رفض المطالبات, المملكة العربية السعودية 

هدف الدراسة: 

  1. تعريف دورة المطالبات التأمينية بالمملكة. 
  2. قياس مستويات وأسباب رفض المطالبات التأمينية الصحية. 
  3. معرفة الحلول المتوفرة لتقليص رفض المطالبات في السوق المحلي.

عينة الدراسة

مقدمي الرعاية الصحية
26
شركات التأمين
4
موردو انظمة ادارة المرافق و السجلات الطبية
3
موردو تكامل البيانات
2
عدد المطالبات المدروسة
(من يناير الى مارس 2022)
13,974

منهجية الدراسة:

مقابلات منظمة وتحليل نوعي و كمي للمطالبات التامينية.

تعريف دورة المطالبات التأمينية في نظام الرعاية الصحية بالمملكة العربية السعودية

 

Flow Chart (AR New)
تبدأ دورة المطالبات التأمينية الصحية بـ تسجيل الحالة و غالبا ما تكون طلب للخدمة دون موعد مسبق. في البداية، يصنف فريق الفرز الحالة إما طارئة أو غير طارئة. في الحالات الغير طارئة، يجري مقدم الرعاية الصحية مراجعة لأهلية حامل بوليصة التأمين، والفوائد المستحقة و نسبة التحمل co-pay، بينما يحق للحالات الطارئة بموجب القانون تلقي الخدمة دون التدقيق المسبق
حامل بوليصة التأمين
يطلب الوصول إلى الخدمة الصحية.


يتحمل مسؤولية السداد التشاركي co-pay
مزود الخدمة الطبية
  • يتحقق من صلاحية عضوية المريض.
  • يتحقق من شبكة شركة التأمين.
  • يراجع سياسة أهلية المريض وقيود الفائدة والسداد التشاركي وغيرها.
  • يقبل أو يرفض تأمين المريض.
  • يجمع السداد التشاركي co-pay
بعد ذلك يقوم مزود الخدمة على تقديم الرعاية الطبية وتوثيق أحداث الحالة والخدمات والمبررات الصحية
حامل بوليصة التأمين
يتلقى العناية والخدمات اللازمة.

مزود الخدمة الطبية
الفريق الطبي
  • يقدم الخدمات الطبية.
  • يوثق أحداث الحالة
فريق المطالبات والفوترة
  • يطلب التفويض المسبق، إن أمكن ذلك.
  • يبدأ في تجهيز الفواتير الطبية
بعد ذلك يضمن فريق تحرير الفواتير والمطالبات من اكتمال معلومات الملف الطبي للمريض و التفاصيل المالية لكل مطالبة، والامتثال لسياسات الجهات التشريعية و الرقابية بالمملكة و الالتزام بأوقات تسليم طلب التعويضات
حامل بوليصة التأمين
انتهاء من تلقي الخدمة و خروج المريض
بشكل عام تكون المسؤولية المالية و القانونية منخفضة على حاملي بوليصة التأمين في هذه المرحلة.
مزود الخدمة الطبية
الفريق الطبي
  • يقوم بدعم فريق تحرير
  • الفواتير و المطالبات
فريق المطالبات والفوترة
  • يضمن سلامة المطالبات التأمينية (طبيًا، تقنيًا، تعاقديًا، إلخ)
  • الالتزام بمواعيد تسليم المطالبات للتعويض
أخيرًا، تعمل شركات التأمين على تقييم المطالبات وتقديم عرض التسوية المالية المبدئي. ليجيب الفريق المالي لمزود الخدمة إما بالموافقة والبدء في جمع المدفوعات أو الرفض و التفاوض للحصول على معدلات تسوية مالية أفضل. تستغرق هذه العملية في العادة 1-5 أشهر بعد تقديم المطالبة
حامل بوليصة التأمين
انتهاء من تلقي الخدمة و خروج المريض

مزود الخدمة الطبية
فريق المطالبات والفوترة لمزود الخدمة
  • يتفاوض ويضمن الحصول على معدلات تسوية أفضل.
  • يصلح أخطاء المطالبات.
  • يجمع التعويضات المالية.
فريق تدقيق المطالبات لشركة التأمين الصحي
  • يقيم صحة وجودة المطالبات من حيث:
    • الأخطاء التقنية.
    • الضرورة و الملائمة الطبية.
  • يتفاوض و يساوي الالتزام المالي مع مزود الخدمة

الأسباب الشائعة لرفض المطالبات التأمينية في السوق السعودي

الافتقار إلى الضرورة أو الملائمة الطبية.
التوثيق منخفض الجودة للمطالبات التأمينية.
العوائق التقنية
عضوية التأمين غير الصالحة
تعارض الخدمات مع سلامة المريض
تأثير حامل البوليصة على اتخاذ قرار مزود الخدمة.
عدم الامتثال للتنظيمات والتشريعات
عدم الالتزام بسياسة الوثيقة الطبية الموحدة أو سياسات شركات التأمين
استنفاذ خدمات البوليصة
التأخر في تسليم المطالبات

الافتقار إلى الضرورة أو الملائمة الطبية

يُعد التحكيم في الضرورة الطبية عملية معقدة لما يتطلبه من كم كبير من المعلومات و الحقائق عن الحالة المرضية, حيث يجب توثيق تشخيص أو مشكلة صحية محددة ودقيقة كمبرر واضح للخدمات المقدمة. ولكن وجد فريق Glance Care أن مزودي الخدمة المحلييون يعتمدون على تقديم تشخيصات عامة تفتقر الى وصف الحالة المرضية بشكل دقيق مما يسمح لشركات التأمين من رفض المطالبات بنسب عالية. و بعد البحث عن الأسباب الكامنة وجدنا افتقار الأطباء الى كيفية استخدام نظام ترميز التشخيصات الـ ICD 10 و كيفية التعامل مع الحالات المرضية بشكل اقتصادي و مبرر علميا مما يتناسب مع سياسات شركات التأمين المحلية. و بعد فحص ما يقارب الـ 14 الف مطالبة تأمينية باستخدام نظام GlanceClaim وجدنا ما يقارب 40.5% من المطالبات تفتقر الى المبررات الطبية الصحيحة للخدمات المطلوب التعويضها.

 

تأثير حامل بوليصة التأمين

يحاول بعض المرضى حاملي بوليصة التأمين الضغط على مزود الخدمة بهدف كسب خدمات معينة دون وجود سبب طبي مبرر لذلك و نظرًا إلى ضعف المسؤولية المالية المباشرة والتنافسية العالية في السوق، يميل مزودو الخدمة إلى التغاضي و تحمل هذه المخاطرة بهدف الحفاظ على رضاء العملاء مما يصب في زيادة معدلات رفض المطالبات.

 

الترميز منخفض الجودة للمطالبات

في يونيو 2014، اقر مجلس الضمان الصحي السعودي بالزام معيار الترميز الأسترالي ICD10 AM لتوثيق الحالات المرضية. و من الرغم من ذلك كان من الصعب تطبيق هذا التغيير بشكل سريع نظرًا إلى الافتقار لعدد كافي من المرمزين الطبيين المرخصيين. و من خلال فحص عينة المطالبات باستخدام نظام GlanceClaim تم كشف 27.8% من المطالبات التي تحوي على أخطاء في معاييرالترميز.

 

عدم الامتثال للتنظيمات

يتبع توثيق المطالبات في المملكة العربية السعودية معايير محددة ومتطلبات معينة تفرضها الجهة المنظمة (المجلس السعودي للتأمين الصحي) و ذلك لضمان معالجة و تعويض عادل وملائم. تشمل هذه المعايير استخدام نموذج الطلب (UCAF / DCAF 2.0) والامتثال للحد الأدنى من بيانات التوثيق (MDS v3.1). ويؤدي الفشل في الإمتثال لهذه المعايير إلى إنخفاض جودة المطالبة والتعرض للرفض المباشر. و لقد لاحظ فريق Glance care بعد فحص لعينة المطالبات من أن معظم مزودي الخدمة في هذه الدراسة غير ممتثلين بشكل كامل, و يعزى ذلك الى القيود التشغيلية وعدم نضج البنية التحتية و قلة الموارد الداعمة.

 

عوائق تقنية

يشكل النقل الدقيق لبيانات المطالبات المالية بين أصحاب المصالح أحد أهم التحديات التي تواجه السوق السعودي. يعود سبب ذلك إلى الافتقار لبروتوكولات موحدة لتنقل البيانات بين أنظمة مزودي الخدمة وشركات التأمين. و لذلك تصب جهود مجلس الضمان الصحي السعودي لتبني معايير المنصة الوطنية لتبادل البيانات الصحية (NPHIES)، و المستوحاة من معايير HL7-FHIR العالمية و التي بدورها تدفع الى تحسينات كبيرة في البنية التحتية التقنية للسوق و يسمح بتبادل بيانات لحظي و دقيق و شفاف. و عند فحصنا لأنظمة إدارة الملفات الصحية الثلاثة، وجدنا ان مخرجات 2 من اصل 3 من هذه الانظمة غير ممتثلة للحد الأدنى من متطلبات الجهات الرقابية.

 

عدم الإلتزام بوثيقة الضمان الصحي الموحدة و سياسات شركات التأمين الصحي

تحكم الشروط والسياسات التعاقدية العامة وبنود وثيقة الضمان الصحي الأساسية الموحدة عملية حوكمة و تعويض المطالبات التأمينية الصحية. والتي تشمل الأسعار، الفوائد و الحقوق, معايير التواصل، وسياسات الموافقة والاعتبارات المالية الاخرى. ولكن كانت ترجمة هذه البنود والشروط إلى عمليات و سياسات داخلية فعالة مصدر تحدي تشغيلي مكلف على مزودي الخدمة في هذه الدراسة. وجدنا أن 2.9% من المطالبات المدروسة تأثرت بالرفض لعدم الالتزام بالسياسات والشروط التعاقدية العامة و الخاصة.

 

عضوية التأمين الغير الصالحة

تعتبر شركات التأمين الصحي الاشتراكات منتهية الصلاحية و تفاصيل معلومات البوليصة الغير دقيقة بمثابة خطأ تقني يستوجب الرفض المباشر. حيث لاحظنا انتشار هذا النوع من الأخطاء بين مقدمي الرعاية الصحية ذو تدفق مرضى العالي و ضعف في جودة العمليات الداخلية.

 

إستنفاذ خدمات البوليصة

قد يستهلك حامل بوليصة التأمين الحد الأقصى المسموح به من الفوائد المنصوص عليها مما يخلق سببًا للرفض. ونظرًا إلى ضعف تبادل المعلومات بين أصحاب المصالح بشكل سريع و آني، فان مزودي الرعاية يقدمون على الافراط في طلب موافقات مسبقة من أجل الحد من مخاطر الرفض.

 

تعارض الخدمات مع سلامة حامل البوليصة

عند تقييم جودة المطالبات المقدمة من مزودي الخدمة، فان بعض شركات التأمين تأخذ بعين الاعتبار سلامة المريض كمقياس للرفض. على سبيل المثال وصف المضادات الحيوية دون تشخيص دال وملائم أو إعطاء العديد من الأدوية بشكل مشترك دون التحقق من التفاعلات بينها, يدعي شركات التأمين الى رفض هذه المطالبات التأمينية. و دون تبني مزودي الرعاية الصحية لأنظمة دعم القرار الطبي و سلامة المرضى، تبقى سلامة حامل البوليصة أحد الركائز المشروعة لرفض المطالبات التأمينية.

 

التأخر في تسليم المطالبات

يشكل تقديم الطلبات بالوقت المحدد أحد أكثر المهام حساسية و ارهاقا لمقدمي الرعاية الصحية. حيث يجب تقديم المطالبة خلال 45 يوم من تاريخ تقديم الخدمة. وجدنا ان مزودي الخدمة الصحية ذو الكثافة التشغيلية العالية و البنية التحتية الضعيفة دائما ما يتخيرون بين الجودة او الكم في كل دورة شهرية للمطالبات

الحلول المتوفرة

بشكل عام وجدنا أن معظم مقدمي الخدمات الصحية قد حاولوا بالفعل إيجاد حلول مناسبة لأسباب رفض المطالبات وتحسينها. و على الرغم من ذلك يواجه معظمهم العديد من التحديات المتعلقة بالتنفيذ و ذلك نظرًا إلى افتقارهم للمرونة التشغيلية والمالية. فمن المحاولات ان يتم تعيين طبيب متفرغ لمراجعة ملفات المرضى و قرارات الاطباء. ولكن مع الكم الهائل من المطالبات الشهرية الذي قد يصل الى عشرات الالاف من المستندات يتعذر على المجهود الفردي من معالجة هذا الكم. و من المحاولات الاخرى, ربط نسب عمولة الاطباء بجودة المطالبات دون وجود ألية لفحص جودة المطالبات أو ربطها برفض شركات التأمين.

 

و من بحث فريق Glance Care تم تحديد ثلاثة أنواع من الحلول متوفرة في السوق السعودي: 

  1. الحلول القائمة على الاستشارة/التدريب.
  2. الحلول المعتمدة على تصدير العمليات لطرف خارجي.
  3. الحلول القائمة على التكنولوجيا.

خدمات الاستشارة لإدارة المنشآت الصحية

يعمل هذا النوع من الحلول كطرف ثالث مختص في تقديم الاستشارات. تدعم هذه الخدمات تقييم سير العمل، و التخطيط و بناء الاستراتيجيات، البحث و تنصيب التقنيات
الإيجابيات
  1. خبرة عالية الجودة.
  2. التفكير الابداعي و الحلول المفصلة.
  3. تسعيرة واضحة و مسبقة
السلبيات
  1. عملية بطيئة ومستهلكة للوقت.
  2. التكلفة المرتفعة.
  3. محدودية الاستجابة للتغيرات السريعة

الاستعانة بخدمات طرف خارجي و تصدير وظائف تشغيلية كاملة

يقوم هذا النوع من الحلول يعتمد على بناء علاقة تجارية طويلة المدى و الاستحواذ على وظائف تشغيلية كاملة. و من أهم مزايا هذه الحلول هو السماح لمزودي الخدمة بالتركيز على الوظائف التشغيلية عالية الأهمية
الإيجابيات
  1. انخفاض التكاليف التشغيلية.
  2. السماح بالتركيز على الجودة الطبية.
  3. سهولة الوصول الى كوادر عالية الجودة بشكل اسهل
السلبيات
  1. التعقيد القانوني والمالي لهذا النوع من العلاقات التجارية.
  2. صعوبة إدارة المرتبات والفوائد.
  3. اختلاف و تصادم المصالح بين فرق العمل

الحلول القائمة على التكنولوجيا

توفر الحلول البرمجية خدمات ذات وظائف مؤتمته عالية الدقة. ما يسمح لمقدمي الرعاية الصحية بتسريع وتيرة العمليات و تحقيق الأهداف بشكل مكرر و ثابت
مثال
  1. انظمة التحقق التلقائي من جودة المطالبات.
  2. أنظمة الترميزالطبي. 
  3. انظمة التحقق من التفويض وأهلية حاملي البوليصة التأمينية.
  4. أنظمة تحرير و رفع الفواتير الطبية
الإيجابيات
  1. السرعة / الأتمتة.
  2. قابلة للتعديل و التفصيل.
  3. فعالية عالية مقابل التكلفة. 
  4. التوفر الدائم دون انقطاع الخدمة
السلبيات
  1. محدودة بالغرض و الوظيفة المبرمجة من اجلها.
  2. بحاجة لتدريب الموظفين من أجل استخدامها.
  3. محدودية الفائدة المرجوة بجودة البنية التحتية التقنية للعميل

أفضل الممارسات المقترحة

  1. التقييم المستمر للطلبات وتحليل أسباب الرفض.
  2. تحسين تدفق العمل من أجل تحديد وإصلاح مشاكل الطلبات بشكل أسرع وبفعالية أكبر من حيث التكلفة.
  3. التواصل والتعاون مع شركات التأمين من أجل التقليل من حالات الرفض.
  4. مشاركة جميع الأطراف المتعلقة بدورة المطالبات التأمينية

GlanceClaim™ حلول

حلول GlanceClaim™ مصممة بهدف تحسين جودة المطالبات التأمينية الصحية. تساعد هذه الحلول في تحديد نقاط الضعف في المطالبات و حلها

GlanceClaim™ Checker

يسمح لفريق دورة الإيرادات الخاص بمقدمي الرعاية بتحليل وتقييم المطالبات من خلال محرك شامل القواعد بهدف ضمان درجة عالية من سلامة المطالبات.
نتائج النظام
التحقق من الامتثال للسياسات العامة.
التحقق من أخطاء البيانات.
التحقق من الامتثال لمتطلبات بيانات منصة NPHIES
التحقق من الاتفاقيات المتعاقد عليها مع شركات التأمين.
التحقق من جودة الترميز الطبي مقارنة بمعايير الترميز الأسترالية (ACS)
التحقق من الضرورة الطبية، المبررات الطبية والامتثال لـلأنظمة سلامة المرضى.
GlanceClaim™ Checker

GlanceClaim™ Coder | Document | MedServices

يمكن للأطباء بتصحيح المطالبات بما يتوافق مع معايير شركات التأمين والضرورة الطبية
نتائج النظام
نظام ترميز سهل الاستخدام.
تسهيل التوثيق السريري.
اتباع التوصيات المحلية لاتخاذ القرارت الطبية.
التقليل من التكاليف التشغيلية.

GlanceClaim™ Admin

تعمل لوحة تحكم المسؤول لعرض الأداء المالي الخاص بالمطالبات التأمينية و دعم اتخاذ القرارات الادارية المناسبة
نتائج النظام
تمثيل وعرض بيانات اداء المطالبات الشهري.
تمثيل وعرض البيانات المالية.
قياس أداء الأطباء.

المراجع / روابط المراجع

  1. https://www.sama.gov.sa/ar-sa/Insurance/Pages/Publications.aspx 
  2. https://www.cchi.gov.sa/OpenData/Documents/2020.pdf 
  3. https://www.aleqt.com/2020/02/10/article_1760166.html 
  4. Alonazi WB. Fraud and Abuse in the Saudi Healthcare System: A Triangulation Analysis. Inquiry. 2020;57:46958020954624. doi:10.1177/0046958020954624
  5. https://www.statista.com/topics/4807/healthcare-in-saudi-arabia