٩ أسباب لرفض المطالبات الصحية من قبل التأمين في المملكة العربية السعودية
في المملكة العربية السعودية ، يبلغ متوسط معدل رفض مطالبات الرعاية الصحية حوالي 20٪ - 25٪ للمستشفيات الصغيرة والمتوسطة الحجم. هذا يترجم إلى تأخير وخسارة في الإيرادات تصل إلى 3.5 مليار - 4.5 مليار ريال سعودي كل عام لجميع القطاع الصحي. ومن المتوقع أن يرتفع هذا الرقم أكثر مع استعداد سوق الرعاية الصحية لزيادة حجم السوق إلى 141 مليار ريال سعودي بحلول عام 2030.
يتطلب خفض نسب رفض المطالبات معرفة متخصصة بالأسباب. فيما يلي 9 عوامل
العوامل المؤثرة في رفض مطالبات مقدمي الرعاية الصحية لشركات التأمين
فقد الضرورة الطبية أو ملاءمة الرعاية
يعتبر الفصل في الضرورة الطبية عملية معقدة ، خاصة في السوق المحلي. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى عدم وجود معايير توثيق طبية موحدة وإرشادات ممارسة سريرية. حيث يجب أن تخدم المبررات الطبية مشكلة محددة. ومع ذلك، فقد تم تدريب معظم الممارسين الطبيين المحليين على الاعتماد على الاختبارات الاستكشافية لصياغة فهم عن الحالة. هذه الطريقة ثبتت أنها غير فعالة من حيث التكلفة - ونتيجة لذلك ، فإن تقديم مطالبة بتشخيص غير دقيق أو غير مناسب يؤدي في الغالب إلى تحكيم المطالبة كإفراط أو خدمة غير ضرورية. باستخدام GlanceClaim™ Checker وجدنا أن 40.5٪ من المطالبات التي تم تحليلها تفتقر إلى التبرير المناسب.
تأثير حامل الوثيقة
يعتبر تأثير المريض (حامل الوثيقة) على اتخاذ القرار أحد العوامل الفريدة المعطلة التي تؤثر على جودة المطالبة الطبية. على سبيل المثال ، قد يؤثر المرضى على الممارس الطبي للحصول على خدمات معينة دون سبب طبي مبرر. علاوة على ذلك ، بسبب عدم وجود مسؤولية مالية مباشرة على حامل الوثيقة ، والسوق شديد التنافسية ، يميل مقدمو الرعاية الصحية إلى تحمل هذه المخاطر للحفاظ على رضا العملاء.
وثائق طبية منخفضة الجودة
في يناير 2020 ، فرض المجلس الصحي السعودي معيار الترميز الأسترالي لمرضى التنويم. ومع ذلك ، فقد كان من الصعب تنفيذ هذا التغيير بسبب عدم كفاية موظفي الترميز الطبي. وجدنا أن 27.8٪ من المطالبات التي تم تحليلها عانت من أخطاء في الترميز.
عدم الالتزام باللوائح
يتبع تقديم المطالبات الطبية في المملكة العربية السعودية معايير ومتطلبات محددة تحددها الجهة التنظيمية المحلية ، أي المجلس السعودي للتأمين الصحي (CHI) ، لضمان معالجة / سداد المطالبات بشكل كافٍ وعادل. تتضمن المعايير استخدام نموذج المطالبة والموافقة الموحد (UCAF / DCAF 2.0) ومجموعة بيانات الحد الأدنى للمطالبة (MDS v3.1). يؤدي عدم الامتثال لهذه المتطلبات إلى تعريض سلامة المطالبة والتعويض العادل للخطر. وجدنا أن معظم مقدمي الرعاية الصحية لا يمتثلون بالكامل. لعبت القيود المالية والقيود التشغيلية وعدم النضج الفني دورًا رئيسيًا في ذلك.
القيود الفنية
يعد النقل الدقيق للبيانات بين أصحاب المصلحة أحد أهم التحديات في السوق السعودي. يبدو أن السبب في ذلك هو الافتقار إلى بروتوكولات معيارية لنقل البيانات. ومع ذلك ، فإن التغييرات التنظيمية الجديدة التي تتبنى معايير المنصة الوطنية لخدمات تبادل الصحة والتأمين (NPHIES) ، والتي تعد تعديلًا محليًا لمعايير HL7-FHIR ، ستعمل على تحسين البنية التحتية التقنية للسوق بشكل كبير ، مما يسمح بإمكانية أكبر للتشغيل البيني وتبادل أفضل للبيانات. بالنظر إلى أنظمة السجلات الصحية الإلكترونية التي تم أخذ عينات منها ، فإن 2 من 3 غير متوافقين مع الحد الأدنى من متطلبات مجموعة البيانات (MDS v3.1) بسبب القيود في التصميم الهندسي لبيانات النظام.
عدم الالتزام بالدافع أو بالسياسات الطبية الوطنية الموحدة
تحكم الشروط والسياسات التعاقدية عملية السداد ، والتي تشمل الأسعار ، ومعايير الاتصال ، وسياسات الموافقة المسبقة ، والاعتبارات المالية ، وما إلى ذلك. ومع ذلك ، فإن ترجمة هذه الشروط إلى عمليات فعالة يمثل تحديًا تشغيليًا ، ومكلفًا ، ويحتمل أن يكون مقيدًا لسير العمل. وجدنا أن 2.9٪ من الادعاءات المدروسة تفتقر إلى الالتزام بالسياسات الطبية.
عضوية غير صالحة
يعتبر الدافعون الاشتراكات منتهية الصلاحية أو العلاقات غير الصالحة أو تفاصيل الخطة غير الدقيقة عضوية غير صالحة. كانت هذه المشكلة أكثر انتشارًا بين مقدمي الرعاية الصحية المشغولين الذين يعانون من ضعف العمليات الداخلية. ومع ذلك ، تضمن NPHIES نقل البيانات الحالية والدقيقة للتحقق الفوري من صحة.
الفوائد المستهلكة والمستنفدة
قد يستهلك حامل الوثيقة فوائد أكثر مما تسمح به السياسة ، مما يخلق سببًا للرفض. بسبب الافتقار إلى الشفافية في تبادل المعلومات بين أصحاب المصلحة ، قد يستغل حاملوا الوثائق الثغرات. وبالتالي ، وجدنا أن مقدمي الرعاية الصحية يعتمدون بشكل كبير على طلب التفويض المسبق للتخفيف من مخاطر رفض المطالبات.
خدمات ضارة طبيا
عند الفصل في المطالبات ، تعتبر بعض شركات التأمين الكبرى في السوق السعودي سلامة المرضى مبررا للرفض. على سبيل المثال ، يعتبر وصف مضاد حيوي في الوريد بدون وثائق إرشادية مناسبة أو المشاركة في إدارة العديد من الأدوية دون التحقق من التفاعل هو الأساس للعديد من عمليات رفض السداد. بدون أنظمة دعم القرار السريري المناسبة ، يجب أن تظل سلامة المرضى سببًا وجيهًا لرفض المطالبات في السوق.
التقديم المتأخر
في ظل العمليات اليومية الشاقة ، يعد تقديم المطالبات في الوقت المحدد أحد أكثر مهام موفري الخدمات الطبية إرهاقًا. بدون تدفق عمل داعم ، وبنية تحتية ، وسياسات ، يستمر مقدمو الرعاية الصحية في الموازنة بين جودة المطالبة مقابل التقديم الشهري في الوقت المناسب.
كيف يمكن لمقدمي الرعاية الصحية زيادة معدلات الموافقة على المطالبات؟
تم تصميم GlanceClaim ™ لتحسين جودة المطالبات الطبية من خلال الكشف عن نقاط الضعف الطبية والتقنية وحلها. تم تطوير هذا الحل مع مراعاة قطاع الرعاية الصحية السعودي ويساعد 3 أصحاب المصلحة الرئيسيين في دورة مطالبة التأمين الصحي - الفريق الطبي وفريق RCM والإدارة التنفيذية. يقلل GlanceClaim ™ أيضًا من اختلافات الترميز بنسبة تصل إلى 87٪. قم بتنزيل المستند التقني أو تعرف على المزيد حول GlanceClaim ™ هنا.